甲狀腺低下

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• 更新日期：2021-2-2

• 編寫者：郭漢聰

• Izabella Wentz表示，確診為甲狀腺低下症患者當中，有90~97%也同時罹患橋本氏甲狀腺自體免疫疾病，如果醫師沒有進一步檢驗甲狀腺抗體，患者最好自己加驗。

• 在甲狀腺功能受損之前，甲狀腺抗體早就出現了，大概提早10年以上。

• Izabella Wentz表示，甲狀腺抗體越高，罹患甲狀腺低下與其他自體免疫疾病的可能性也會越高。

• 先天性甲狀腺低下症必須服用甲狀腺素L-thyroxine的嬰兒，如果改餵黃豆配方奶，就必須增加甲狀腺素的劑量，因為小腸的吸收率減少了，可見黃豆會干擾甲狀腺素的吸收。(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9176836)

• 甲狀腺低下症患者當中，有25~35%也伴隨睡眠呼吸中止(sleep apnea)的問題。

• 甲狀腺素會刺激粒線體生產能源(ATP)，如果粒線體無法生產足夠的能源，身體就會感到疲倦。這類型的患者不能從事運動，運動會讓疲倦更惡化。另外，這類型的患者也常常抱怨腦霧、肌肉痠痛。

• 身體的每一個細胞都有甲狀腺接受體，這意味著甲狀腺會影響人體的每一個細胞。

• 下視丘分泌TRH→TRH刺激腦下腺前體分泌TSH→TSH刺激甲狀腺分泌T4(占93%)與少量T3(占7%)→T4與T3都必須與特殊球蛋白(binding globulin)結合才能巡行於全身→T4進入細胞後必須再轉化成活性更強的T3才能充分發揮甲狀腺的功能，另外T4還會轉化成rT3來牽制T3。

• 甲狀腺直接分泌的甲狀腺素當中：
  T3佔7%
  T4佔93% (另一說法是85%)
  接著T4還要再進一步轉換，其中，20%的T4轉成無效的rT3(地點？)，20%在小腸轉換成T3，60%在肝臟及其他周圍組織(例如心臟、肌肉、神經)轉換成T3。所以，在追查T4轉T3的問題時，要評估小腸與肝臟的功能。(肝臟會將未活化的甲狀腺素T3G與T4G混入膽汁內，一起排放到小腸，接著腸道細菌的酵素(B-glucuronidase)會把T3G與T4G活化，再吸收回體內利用。也因此，服用抗生素的後遺症之一就是腸道細菌被消滅，無法正常行使活化甲狀腺的功能，導致可利用的活性甲狀腺素變少了。)

• 甲狀腺接收到TSH後，會先製造甲狀腺球蛋白(Thyroglobulin)，甲狀腺球蛋白如果與4個碘分子結合就成為T4，T4拿掉1個碘分子就成為T3，然後T3、T4再釋出到血液中與甲狀腺結合球蛋白(Thyroid binding globulin)結合，巡行全身。

• T4轉T3
  輔助因子	抑制因子
  碘 硒 鋅 B6 B12 E 鐵 胰島素 膽汁	發炎 壓力 TPO抗體 慢性疾病 (例如：糖尿病...等。) 肥胖 抽菸 酒精 藥物： 硫辛酸 避孕丸 Phenytoin Theophylline Estrogens Lithium 干擾素 β-blocker 化療藥物 碘化膽汁藥(iodinated cholestographic agent) 麩質、小米(millet)、核桃(walnut)、十字花科植物 非發酵的黃豆製品 氟 殺蟲劑 阿斯巴甜(Aspartame) 重金屬 (例如：鉛、鎘、汞...等。) 輻射線、X光線 外傷 手術 斷食 血色素沉著病 (Hemochromatosis) 維生素礦物質缺乏 年老 腎上腺功能低下 肝臟與腎臟疾病(肝功能不好，T3會減少，r-T3會增加，例如：肝硬化。) 缺乏生長激素 黃體素低下 碘過剩 缺乏維生素礦物質 (例如：A、B6、B12、硒...等。)

• T3進入細胞的前提：
  1.需要皮質醇的幫助。
  2.細胞膜要健康，需要健康的脂肪。

• T3進入細胞後會產生下列作用：
  1.與粒線體的接收體結合，提高有氧呼吸作用的速率。
  2.進入細胞核，與核糖體(ribosome)、染色質(chromatin)的接受體結合，提高蛋白質的合成。
  3.幫助鈉鉀泵(Na-K-ATPase)製造熱能，維持體溫。
  

• 同樣地，rT3也能與T3的接受體結合，一旦接受體被rT3佔走了，T3就無法 行使甲狀腺的功能了。

• T3是踩油門，rT3是踩剎車。

• rT3優勢現象(rT3 dominance)是T3過少，rT3過多。

• rT3過多的症狀：
  代謝率較低
  體重持續增加(飲食不變之下)
  壓垮般的疲倦
  甲狀腺低下症狀
  慢性疼痛
  憂鬱、焦慮、燥鬱症

• 可能造成rT3優勢現象的因素：

  • 壓力 (Stress)

  • 發炎 (Inflammation (NF kappa-B))

  • 瘦體素抗阻 (Leptin resistance)

  • 節食 (Dieting)

  • 飢餓

  • 營養素缺乏，例如：鐵、硒、鋅、鉻、B6、B12、維生素D、碘 (Nutrient deficiency: low iron, selenium, zinc, chromium, B6, B12, Vit D, iodine.)

  • 過度運動

  • 睪固酮低下 (Low testosterone)

  • 生長荷爾蒙低下 (Low human growth hormone)

  • 胰島素依賴型糖尿病 (Insulin dependent Diabetes)

  • 疼痛 (Pain)

  • 環境毒素 (Environmental toxins)

  • 自由基超載 (Free radical load)

  • 出血性休克 (Hemorrhagic shock)

  • 肝臟疾病 (Liver disease)

  • 腎臟疾病 (Kidney disease)

  • 重病或全身性疾病 (Severe or systemic illness)

  • 重傷、手術 (Severe injury, surgery)

  • 毒性金屬曝露 (toxic metal exposure) (砷、鎘、鉛、汞)

  • 藥物 (抗憂鬱藥物、β-阻斷劑、情緒穩定劑、止痛藥)

• rT3優勢的因素 (Dr. Westin Childs的版本) Calorie restricted dieting - Especially HCG diets or VLCD (very low calorie diets). These diets have been shown to reduce metabolism, increase reverse T3 and make permanent weight loss almost IMPOSSIBLE. Chronic illness and infections - This includes viral infections like infectious mononucleosis, bacterial overgrowth syndromes like SIBO and even chronic illness like: cancer, cardiac/heart disease, arthritis, diabetes and even obesity itself. Chronic Inflammation - ANY cause of inflammation can result in decreased T4 to T3 conversion and higher levels of Reverse T3. Inflammatory states include: any untreated autoimmune disease, leptin resistance, insulin resistance, intestinal dysbiosis, cancer, etc. Chronic untreated Gut infections/Imbalances - Up to 20% of T4 is converted to T3 in the gut, which means if you have gut issues you are missing out on up to 1/5th of your conversion power! Gut imbalances include: SIBO, dysbiosis, reflux/GERD, yeast overgrowth, history of chronic antibiotic use and inflammatory bowel disease. Emotional and physiological stressors - This includes social issues like: death of a loved one, family problems, divorce, etc. And it also includes trauma: psychological (PTSD) and physical (motor vehicle accidents, TBI or otherwise). Certain Medications - The most common medications causing elevated Reverse T3 include: Blood pressure medications, diabetic medications, anti-seizure medications, narcotics and anti-depressants. Take for instance beta blockers, these are used to treat symptoms of HYPERTHYROIDISM and is a common blood pressure medication!

• 正常的T3/rT3比率乘以100，應該落在1.06~2.12之間。如果檢驗數值接近或低於下限， 還要再進一步排除其他類似問題的可能性，例如：腎上腺耗竭、低血糖、營養缺乏、性腺低下，因為這些問題也會抑制T4轉T3的酵素活性(5-deiodinase Type 1 activity)。

• rT3不光只是T3的抗衡者，rT3過多時還會反過來抑制T4轉T3的酵素作用，雙重作用下就形成了惡性循環！

• rT3抑制T4轉T3的能力是藥物PTU (propylthiouracil)的100倍。

• rT3較高與基礎代謝率下降有關。

• 出現rT3優勢現象時不能直接補充T4 (包括Amour Thyroid)，那只會讓T4產生更多rT3而已。必須改補充緩釋型T3，直接行使甲狀腺功能。另外，還要考慮上述一些抑制T4轉T3的因素，因為抑制因素不拿掉，rT3優勢現象不會獲得根治。

• 降低rT3的方法 只攝取純的T3藥物，例如：Liothyronine、Cytomel，而且避開含有T4的藥物，直接斷絕rT3的源頭，並且讓大量T3去跟rT3競爭接受體。 動物甲狀腺乾燥粉末含有大量T4，不適合用來降低rT3。 有些頑固肥胖者檢測出甲狀腺功能低下，但是服用甲狀腺的藥物後體重依然不降，原因是服用了錯誤的劑型(含T4成分)，無法解決rT3過多的根源問題。 從事高強度間歇式訓練(High Intensity Interval Training, HIIT)，告訴身體必須大量製造T3來因應。 停止限制卡路里的飲食法。只要身體掉入飢餓模式，它就會製造較多的rT3來降低甲狀腺功能，降低新陳代謝率。 限卡飲食的結果：T4不受影響，T3減少，rT3增加。(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10997624) 改善胰島素與瘦體素的抗阻，高濃度的瘦體素與胰島素會告訴身體製造較多的rT3。同樣地，rT3過高者幾乎都有過高的空腹胰島素與空腹瘦體素。(Dr. Westin Childs表示，他未曾見過rT3超過25者有正常的胰島素與瘦體素水平。他又指出，瘦體素超過12ng/mL者，想要減重幾乎不可能。) 補充T4轉T3的輔助因子，例如：硒、鋅。 減少身體的發炎。可以檢驗CRP、ESR、Ferritin來確認發炎程度(CRP要小於1.0，ESR要小於10)。常見的發炎來源是腸道微生物、過敏食物、荷爾蒙失衡(尤其是胰島素與瘦體素)。 改善睡眠。 減少壓力。

• 甲狀腺失調不一定就是甲狀腺本身的問題，有時候是其他因素間接造成的，例如：缺乏某些營養素(碘、硒)、內分泌干擾物(環境荷爾蒙)、長期壓力、過重....等。

• 事實上，甲狀腺的整個製造流程，從上游的下視丘到下游的細胞核，任何一個環節出問題，都可能造成甲狀腺功能失常，所以，必須從上游到下游，完整地追查真正的病因，不是下游補充T3就能根治。例如；血液的TSH、T4、T3都正常，但是T4與T3進入細胞後，到底發生了甚麼事，我們無法肯定，也就是說，血液檢查是一碼事，細胞層級的生化反應 又是另一碼事。

• 有些人出現慢性疲勞的現象， 檢驗報告上TSH是正常的，T3是低於正常值，或落在正常值，但是接近下限，讓人抓不到頭緒，此時應該再檢驗rT3，以排除T3與rT3失衡的可能性。(正常的T3/rT3比率乘以100，應該落在1.06~2.12之間。)另外，還要檢驗hs-CRP，以追溯發炎可能帶來的影響。(https://www.restartmed.com/chronic-fatigue-syndrome-and-low-t3/?goal=0_5171b97996-36d10f8686-328520729&mc_cid=36d10f8686&mc_eid=6629d9e561)
  
  
  
  
   
  
  
  　

• TSH與T4不是良好的甲狀腺功能指標，T3/rT3才是比較可靠的指標。rT3與甲狀腺功能呈反比。低T3+高rT3，代表身體功能退化。

• T4可以視為甲狀腺的庫存，要作用時才由它轉換成T3，要剎車時也才由它轉換成rT3。T4重不重要？當然重要！沒有足夠的T4，就不可能生產出足夠的T3與rT3。

• T4與T3必須是游離狀態才有功用，也就是所謂的Free T4、FreeT3。如果還是跟結合球蛋白(Binding Globulin)黏在一起，他們是沒有作用力的，必須脫離結合球蛋白，游離出來後，才能發揮作用。結合球蛋白可比是車子，T3與T4可比是乘客，乘客下車了才能做乘客該做的事。

• T4轉T3需要膽汁的幫忙。(https://www.youtube.com/watch?v=jZBRCc_KDoI)

• 總T3 (Total T3)是T3的總量，常用來診斷初期的甲狀腺疾病，因為初期的特徵是總T3掉的速度最快，比TSH掉得還快。(參考下圖)
  線條由上而下分別是：
  最上方綠色線是rT3。
  第二條深橘色線是Free T4。
  第三條紫色線是Total T4。
  第四條淺橘色線是TSH。
  第五條藍色線是Total T3。
  最下方粉紅色是死亡率。
  橫軸是甲狀腺疾病的進程，分別是輕微、中度、嚴重。
  

• 各種甲狀腺素與轉換酵素之間的關係：
  

• T2也能刺激基因的表現，只是效力比T3差而已。

• T2也會跟T3競爭佔據接受體，只是T2的競爭力較差而已。

• T3與T4必須醫師開處方籤才能獲得，T2則不用處方籤就能在藥局買到。

• 結合球蛋白(Sex Hormone Binding Globulin, SHBG)可以反映出肝臟的甲狀腺素使用狀態，也可以視為全身細胞使用甲狀腺素的縮小版。

• 結合球蛋白也可以用來判斷腸道吸收甲狀腺素的情況。

• 目前已知有二種荷爾蒙會升高結合球蛋白的濃度，他們就是T3與雌二醇(Estradiol)。臨床上的應用是：結合球蛋白的濃度可以知道還有多少甲狀腺素或雌二醇沒有被轉換，仍然黏在結合球蛋白上。

• 雌激素(Estrogen)過多會搶走荷爾蒙結合球蛋白，導致甲狀腺素缺乏足夠的荷爾蒙結合球蛋白來攜帶送到全身各處，間接導致甲狀腺功能低下。常見的雌激素來源是：黃豆、亞麻仁。

• 甲狀腺抗體的肆虐：
  

• 甲狀腺低下時，腸道蠕動會減緩，容易造成便秘，同時胃酸也會減少，導致消化不完全，於是那些未消化的食物就成了腸道微生物的糧食，導致腸道微生物過量繁殖(SIBO)，然後這些微生物再分泌出內毒素來瓦解腸黏膜防線，形成腸漏症。其中有一種內毒素--LPS，會降低血液中T3的濃度，於是就形成了惡性循環，也就是，甲狀腺低下→消化不完全→腸道微生物過量繁殖→腸漏症→微生物分泌LPS來降低T3→甲狀腺功能更低下→消化更不完全→.......。解決辦法是：
  1.補充消化酵素，減少腸道微生物的食物來源。
  2.利用香料中的精華油搭配一些特殊藥物來殺死腸道微生物，例如：奧勒岡葉油(Oregano oil)+百里香(Thyme)+黃連素(Berberine)。

• 甲狀腺低下→胃酸不足→消化吸收不完全→無法吸收某些營養素，例如：40%的甲低患者會缺乏B12。

• 身體要有適量的鐵。鐵太少，甲狀腺功能會降低。鐵太多，會造成發炎。
  T4轉T3需要鐵的參與。
  腎上腺素的作用需要鐵。

• 鐵的吸收需要甲狀腺，甲狀腺低下會造成鐵吸收不良，另一方面，鐵缺乏會降低甲狀腺的功能(降低T4轉T3)，形成惡性循環。

• 鐵的補充以液態為佳，錠劑會讓便祕更嚴重。

• 甲狀腺低下也跟維生素D缺乏有關連。

• 甲狀腺低下也會造成一些微量元素的缺乏，例如：鋅、硒、銅。

• Chris Kresser表示，T4轉T3需要胰島素的幫忙，醣類與蛋白質恰好可以刺激胰島素分泌，如果實施低醣或生酮飲食時，醣類低於20%，蛋白質也低於10%，就很容易缺乏足夠的胰島素來協助T4轉T3，導致甲狀腺素不足，最後演變成甲狀腺低下症。

• Dr. Hallberg表示，甲狀腺藥物劑量與體重有關。體重越輕，劑量要越少。低醣飲食→減重→甲狀腺藥物劑量要跟著減少。每減少30磅體重(約13.5公斤)，就要再檢驗甲狀腺功能，然後再調整劑量。

• 腎上腺疲乏者對甲狀腺藥物的反應欠佳，所以在進行甲狀腺治療前要先檢驗腎上腺功能。(請參考→腎上腺)

• Dr. Izabella Wentz發現，90%的橋本氏症患者會伴隨有腎上腺失調的問題。

• 建議的檢驗項目：
  超音波
  ACTH
  cortisol
  21-hydroxylase Antibody
  TSH
  T4
  T3
  reverse T3
  Sex Hormone Binding Globulin (SHBG)
  Thyroid Antibodies (TPOAb & TGAb)
  Ferritin
  Serum Iron
  TIBC (total iron binding capacity)

第2級失調因素(腦下垂體失調，佔1%)

第3級失調因素(下視丘失調，佔1%)

• 參考資料：
  https://custommedicine.com.au/health-articles/reverse-t3-dominance/
  https://www.restartmed.com/increase-free-t3-naturally/
  https://www.restartmed.com/hypothyroidism-iron-deficiency/
  https://www.restartmed.com/hypothyroidism/