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談醫論藥 |
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作者：龔士澄、龔曉琳 |
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「間者並行，甚者獨行」語出《素問•標本病傳論》，講的是兩種病證不同的治療方法。病勢輕緩而症狀較多，須主藥佐藥參用並行的方法治療，如久咳痰白而多，胸悶，惡心，便溏，苔白膩，脈緩滑，可用二陳湯加味燥濕化痰，主藥佐藥兼備，是謂「間者並行」；病勢危急嚴重，而症狀較少，須用專一有力之藥以挽救，如突然出血不止，面色蒼白，氣短脈微，陽氣欲脫，宜急用獨參湯回陽救逆，是為「甚者獨行」。 張景岳說：間者，言病之淺；甚者，言病之重也。「病淺者可以兼治，故日並行。病甚者(用藥)難容雜亂，故日獨行。」高士宗則說：「如邪正之有餘不足，疊勝而相間者，則並行其治。並行者，補瀉兼施，寒熱互用也。如但邪氣有餘，正氣不足而偏甚者，則獨行其治。獨行者，專補專瀉，專寒專熱也。」張、高二氏之說，各有見地，但張氏之說與經旨近似。 我們認為明•陶華《傷寒六書》黃龍湯(大黃、芒硝、枳實、厚朴、甘草、當歸、人參)，功能扶正攻下，治熱病應下失下，心下硬滿，譫語，口渴，身熱，正虛而邪實者；清•吳鞠通《溫病條辨》新加黃龍湯，去陶方枳實、厚朴，加麥冬、生地、玄參、海參等滋陰之品；陶方攻實並補氣血，吳方亦攻實而救將竭之陰，即「邪正之有餘不足，疊勝而相間者，則並行其治」也。《溫病條辨》增液承氣湯(玄參、麥冬、生地、大黃、芒硝)，功能滋陰增液，通便泄熱，治溫病熱結陰虧，燥屎下之不通者，亦屬「間者並行」之範圍。 至於「甚者獨行」，不宜泥於《舊唐書•談賓錄)所謂「病之用藥，有相當者，只須單用一味，直攻其病，藥力既純，病即立癒」之論。張仲景對邪火內熾，迫血妄行，尿赤便秘，陰不足陽獨盛之證，用瀉心湯(大黃、黃連、黃芩)苦寒直折，瀉火泄熱；對陰寒內盛，真陽衰微，四肢厥冷，惡寒踡臥，下利清穀等之少陰病，用四逆湯(附子、乾薑、炙甘草)回陽救逆，補正安中，才是「如但邪氣有餘，正氣不足而偏甚者，則獨行其治，獨行者，專補專瀉，專寒專熱也」，非單一味之為獨。 我們認為：甚者，盛也，太過也，近於極端之義；獨者，單一也，有專而不雜之義。倘以為單用一藥治一病證為「甚者獨行」，則理論與實踐相距較遠。因一病而無兼夾之證者，臨床實不多見也。
《正體類要》參附湯，乃人參(12g)、炮附子(９g)二味組成，功能回陽、益氣、救脫，主治陽氣暴脫之手足逆冷、頭暈氣短、汗出脈微之證。凡證見精神委頓，呼吸難續，汗冷肢厥，甚至精神恍惚，喘息，神昏，勢瀕危亡者，非此大溫大補，不足以挽回。然附子久服多服，反而畏寒。 徐大椿治洞庭卜夫人，先患寒疾，一名醫用參附治之，本來無可非議，怪在日須服之始適，並習以為常，十年計服附子數十斤而畏寒轉劇。時方初冬，即四面火爐環列，棉衣數重，仍然畏寒戰栗。徐大椿曰：「此熱邪並於內，逼陰於外。《內經云：『熱深厥亦深』，又云：『熱極生寒』。當散其熱使達於外，用蘆根數兩，煎清涼疏散之藥飲之，三劑而去火，十劑而減衣，常服養陰之品而身溫。」畏寒治癒年餘，附子積毒盡發於外，身如火燒。繼又發生熱瘡，遍及頭面口鼻，下體亦腐爛，膿血淋瀝。徐大椿用治熱毒之法治之，歷一年始得康復。徐氏感慨說：「治寒以熱，久則熱並於內，寒並於外，陰陽離決而死。死之後，人亦終以為陽虛而死也。」 我曾治萬某，患陰虛喉痹，常服知柏地黃丸不斷，初有效，繼無效，服九一年，面紅、身熱、喉痹反劇。此寒降陰膩太過，逼陽上越也。投補中益氣湯，去升、柴，加紫油桂引陽歸宅。喉病藥病皆除。重陽必陰，熱極生寒，重陰必陽，寒極生熱之藥理也。
《素問•至真要大論》：「方制君臣，何謂也？歧伯曰：主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使，非上下三品之謂也。帝曰：三品何謂？歧伯曰：所以明善惡之殊貫也。」經文大意有兩層：言主治疾病的藥物叫君，輔佐君藥的叫臣，應順臣藥的叫使，並非上、中、下三品分君臣的意思，此為第一層；歧伯說明所謂三品，是用來闡述藥性善惡不同的分類方法，此為第二層。這兩層意思解答了三品的涵義。 《本草綱目•神農本經名例》云：上藥(品)120種，為君，主養命以應天，無毒，多服久服不傷人，能輕身益氣，不老延年，本上經；中藥(品)120種，為臣，主養性以應人，無毒、有毒斟酌其宜，能遏病補虛羸，本中經；下藥(品)125種，為佐使，主治病以應地，多毒，不可久服，能除寒熱邪氣，破積聚癒疾，本下經。三品計365種，三經，似指《神農本草經》上、中、下三品的卷次。此與《素問•氣交變大論》所述能知天文、地理、人i之道者的《上經》，及《素問•病能論》言病之變化者的《下經》，意義顯然不同。 陶弘景謂上品藥亦能去疾，但其力和厚，不為速效；中品藥去疾為速，延齡和緩；下品藥專主攻擊，毒性之氣，傾損中和，不可常服，癒病即止。但《神農本草經》上品的丹砂(朱砂)條云：「丹砂，味甘微寒，主身體五臟百病，養精神....久服通神明，不老。」考丹砂為汞化物，只宜生研細末吞服，忌火煆，過[量或常服，易致汞中毒。故不宜輕信斯說。 《素問•臟氣法時論。五常政大論》有「毒藥攻邪」及大毒、常毒、小毒、無毒之說。一般認為，藥物毒性強烈的，稱大毒；毒性次於大毒的，稱常毒；毒性輕微的，稱小毒；平性藥物，稱無毒。從臨床上看，毒的意義有：一指藥物的特性，如乾薑偏熱，黃芩偏寒，升麻升提，蘇子降氣，利用其特性以祛邪；二指藥物的副作用，如常山能截瘧，但可引起嘔吐；三指有劇毒的藥物，如輕粉、藤黃，誤用或過量，皆有強烈的毒性反應。故臨證運用有毒性的藥物時，須嚴格掌握，不可掉以輕心。
《景岳全書》中的新方八陣和古方八陣，密切聯繫了古代軍事戰術中的主要陣形----方陣，並將古代軍事理論演申到中醫學術領域中，以分析人體在病變時邪正之爭，從而確定辨證立法和選方用藥，開創了著名的方藥八陣式，對自明代以來的醫學界影響頗深。 陣者，原意係指戰爭雙方的戰鬥隊列，《宋史•岳飛傳》：「陣而後戰，兵法之常，運用之妙，存乎一心。」三國時，諸葛亮所布的八陣圖，是一種古戰術法上的創新，八陣圖設計時，其基本出發點是為削弱或抵消魏軍優勢，有利於發揮蜀軍之長。景岳運用了樸素唯物主義軍事辨證法思想，來解釋人體病變過程中敵(邪)我(正)相爭，勝負轉歸的道理，創立八陣之法，以期御邪於外，固正於內。景岳借用藥如用兵之義，既「集古方分八陣」，又「創新方八陣，曰補、曰和、曰寒、曰熱、曰固、曰因、曰攻、曰散，名新方八陣」 方陣，是臨陣(證)戰術，戰術的運用根據敵對雙方具體情況因天候地利而定。戰略，是對戰爭的籌劃和指導。戰略對方藥的運用也是很好的借鑒，所以景岳在新方八陣之前先述新方八略。僅擇要分別介紹於後。
１.補略 補方之制，補其虛也。氣虛者補肺，人參、黃芪之類。精虛者補腎，熟地、枸杞子之類。陽虛者，桂、附、乾薑之類。陰虛者，麥冬、生地、芍藥之類。要求善於「陰中求陽」，「陽中求陰」講究陰陽相濟。
２.和略 和方之制，和其不和也。務在調平元氣，不失中和之為貴。凡火邪在上不宜升，升而愈熾。沉寒在下不宜降，降則易亡。火動者忌溫暖，血動者忌辛香，汗動者忌疏散，神動者忌耗傷，諸動者不宜再動，凡藥性味不靜者皆所當慎。沉細微弱為脈之靜，神昏氣怯為陽之靜，肌體清寒乃表之靜，口腹畏寒乃裡之靜，諸靜者不宜再靜，凡藥性味之陰柔者皆所當慎。
３.攻略 攻方之制，攻其實也。攻氣須破聚，攻血當祛瘀，攻積削其堅。然實而誤補，不過增病，虛而誤攻，必先脫元(氣)，元脫無治。凡用攻之法，所以除凶剪暴也，亦猶亂世之兵不可無，唯必不得已而用之。
４.散略 散方之制，散表邪也。用散之法，當知藥物性力緩急，及氣味之寒溫。麻黃，桂枝，峻散藥也。防風、荊芥、紫蘇，平散藥也。細辛、白芷、生薑，溫散藥也。柴胡、葛根、薄荷，涼散藥也。升麻、川芎，舉陷上行之散藥也。凡以平兼清，自成涼散。以平兼暖，亦可溫經。進退伸縮，存乎一心。
５.寒略 寒方之制，為清火也。大凡寒涼之物，皆能瀉火。藥之輕清者清上，如黃芩、石斛、連翹、天花粉之類。重濁者清下，如梔子、黃柏、龍膽草、滑石之類。性力厚者清大熱，如石膏、黃連、蘆薈、苦參、山豆根之類。性力緩者清微熱，如地骨皮、玄參、貝母、石斛之類。寒兼攻者去實鬱之邪，如大黃、芒硝之類。寒兼利者去癃閉之熱，如木通、茵陳、豬苓、澤瀉之類。然火之甚者，在上亦宜重濁。火之微者，在下亦可輕清。
６.熱略 熱方之制，為除寒也。丹溪曰：「氣有餘，便是火。」景岳續之曰：「氣不足，便是寒。」凡用熱之法，乾薑能溫中，亦散寒，嘔惡無汗者宜之。肉桂能行血，達四肢，血澀多痛者宜之。吳茱萸暖下焦，療痛瀉極妙。肉豆蔻溫脾腎，治滑利最奇。胡椒暖胃和中，丁香止嘔行氣，補骨脂納氣定喘，制附子救急回陽，多汗忌薑，失血忌桂。熱劑「回陽之功，當用於陽氣將去之際，便當漸用以望挽回，若用於既去之後，死灰不可復燃矣」 。
７.固略 固方之制，固其泄也。久嗽而喘者宜固肺，久遺成淋者宜固腎，小便不禁固膀胱，大便不禁須固腸，汗泄不止固皮毛，血泄不止固營衛，寒而瀉者固之宜熱，熱而瀉者固之宜寒。總f之，在上在表宜固氣，在下在裡宜固精 。
８.因略 因方之制，因其可因也。凡病有相同者昔可按證而用其方。如癰毒之腫可用外敷藥，不分男女、稟賦，一樣用之。蛇蟲所傷之患可用解除藥，無論南北異地，傷同則用藥相同。湯火之傷，跌打骨折，亦無論何人何地，只要症同，則可散、可續，方藥皆依樣用之。如腫毒之痛與跌打之痛，痛同而因不同，慎勿相因而混用。特別因標、因本，尤須辨清。考因者，沿襲也。 景岳還引前腎之論：「將不得人，是以兵與敵也。醫不得人，是以人試藥也。」意謂為將者應具統帥軍旅，運籌帷幄，決勝於千里之外的才能，方為得人，不然，是徒然斷送部隊給敵方。為醫者應具有一定的學識水平和用藥經驗，立法遣方庶不致誤，方為得人(稱職)，否則，就是用病人試驗藥效。
丹徒袁桂生先生，診治一六歲男孩，脈細如絲，神識不清，周身肌膚冰冷，肛溫高達40℃。袁處方首用熟附片15g，急煎先服，次用生石膏30g煎湯緊接熟附片之後服，並說「吾欲以石膏清其裡熱，附子強其心衰，非此不救。」果然兩劑而癒。揆度病情，似屬「重陽必陰」證候。即疾病的性質原屬陽氣偏旺，但陽氣亢盛到一定限度時，便會出現陰的現象或向著陰的方向轉化。此乃病理變化中「熱極生寒」之象，也就是陽熱熾盛的疾病在一定條件下會出現寒性症狀，證見脈細膚冷，極易汗脫，回陽救逆(脫)乃成燃眉之急，故先投大量附片以回陽起衰，遲則莫救。然陽回雖可免厥脫，而本質之伏熱勢必鴟張燎原，故繼以大量石膏清其裡熱，幸能速癒。回陽在清火之先，最為緊要，反之則敗。
《內經》、《難經》等歷代醫著中，不少地方都運用了樸素唯物辯證法的軍事思想。例如：《素問•四氣調神大論》：「聖人不治已病治未病，不治已亂治未亂。夫病已成而後藥之，譬猶渴而穿井，鬥而鑄兵，不亦晚乎。」在防病治病方面，認為防重於治。所指「穿井」、「鑄兵」，即訓示醫者平時當備好藥械，方不致臨證時手足無措。「正氣內存，邪不可干」，也是《內經》以古代樸素唯物主義「兩點論」(正、我，邪、敵)這一軍事辯證法思想來闡述發病原因和病變規律的。 清代醫家徐大椿受先哲影響，曾把病患比作「敵國」，認為對敵用兵，須知彼知己，布陣得法，撰有《用藥如用兵論》(《涸溪醫書•醫學源流論》)。文章以人民生活須賴糧食、蔬、果及牲畜資養為小引，開宗明義講用藥當與不當之利弊。指出：能治病的藥物用之以攻邪，假如用之不當，雖甘草、人參，誤服也能致害，就變為毒藥一類了。所以，好服食丹藥(道家養生法)的人，必生怪病，猶如好戰者必有奇殃一樣。徐氏說：「是故，兵之設也以除暴，不得已而後興，藥之設也以攻疾，亦不得已時後用，其道同也。故病之為患也，小則耗精，大則傷命，隱然一敵國也。以草木偏性，攻臟腑之偏勝，必能知彼知己，多方從制之，而後無喪身殞命之憂。」要求醫生必須認證識藥，方能癒疾。 《用藥如用兵論》中的戰略戰術，約有十三：
《孫子兵法》云：「兵無常勢，水無常形，能因敵變化而取勝者，謂之神。」病因、病態及病理等種種變化，似與兵法相同，若能因病勢變化而變化用藥以勝邪，是謂有識之醫。孫武云：「知兵之將，生民之司命，國家安危之主也。」醫生重任在肩，生命所繫，能使人安亦能使人危，要在知病知藥並善於用藥，始得盡責盡職，為人司命。孫武在探討戰爭規律的過程中，直觀地看到並闡述敵我、攻守、勝敗、虛實、奇正等一系列的對立現象。歷代醫家每師其法用於指導臨床，用於治病用藥，頗具實際意義。 《孫子兵法•謀攻篇)謂：「是故百戰百勝，非善之善者也；不戰而屈人之兵，善之善者也。」用藥如用兵，要求「百戰百勝」，但不藥而癒人之病，則是難中之難者，所以只能說「如用兵」，不盡同用兵也。然則，不藥癒病，亦有術焉，曰：攝生和預防。
清•程杏軒《醫述》，列《藥略)一門，前述經義，次為總論，而炮制、煎藥、服藥、藥引各節，一一分述於後。書名《醫述》，取述而不作之意，《藥略》自不例外。該門以總論為主要內容，均出自歷代醫著或醫家言論，採精發微，搜羅宏富。茲謹擇其淺近之切用於臨床者，附以管見，析其安義，以供參考。
色、味歸經 汪訒庵謂：「凡藥色青、味酸、氣臊、性屬木者，皆入足厥陰肝、足少陽膽經；色赤、味苦、氣焦、性屬火者，皆入手少陰心、手太陽小腸經；色黃、味甘、氣香、性屬土者，皆入足太陰脾、足陽明胃經；色白、味辛、氣腥、性屬金者，皆入手太陰肺、手陽明大腸經；色黑、味鹹、氣腐、性屬水者，皆入足少陰腎、足太陽膀胱經。十二經中，惟手厥陰心包、手少陽三焦經無所主。其經通於足厥陰、少陽。厥陰主血，故諸藥入肝經血分者，並入心包；少陽主氣，諸藥入膽經氣分者，並入三焦。命門相火，散行於膽、三焦、心包絡，故入命門者，並入三焦。此諸藥入諸經之部分也。」 一臟一腑相配為表裡者，肺與大腸相表裡，心與小腸相表裡，脾與胃相表望，肝與膽相表裡，腎與膀胱相表裡，故藥之入肝經者亦入膽經，其餘皆然。按木、火、土、金、水五行，配五色、五味、五臭、五臟的道理，古代醫家將藥物的色、昧等與五臟的關係予以列論，用作辨識藥性的一個方面。《素問•宣明五氣篇》云：「辛入肺，甘入脾，酸入肝，苦入心，鹹入腎。」《素問•臟器法時論)亦云：「肝苦急，急食甘以緩之」，「肝欲散，急食辛以散之」，可見甘味主要入脾，但因甘又具有緩急的作用，所以肝之急可以用甘以緩之。同樣，辛味主要入肺，但因辛又具有辛散的性能，故也可以散肝之鬱滯，其餘皆以此類推。藥物的醫療作用，往往是多方面的，必須根據藥牲全面分析。如白术色白卻不入肺，而是取其味甘入脾；白及味苦卻不入心，而是取其色白入肺....等便是其例。
類、形相從 汪訒庵謂：「藥之為枝者達四肢；為皮者達皮膚；為心、為幹者內行五臟。質之輕者，上入心肺；重者，下入肝腎；中空者發表；內實者攻裡。枯燥者入氣分；潤澤者入血分。此上、下、內、外，各以其類相從也。」「藥之為物，各有形性氣質，其入諸經，有因形相類者：如連翹似心而入心；荔枝核似睾丸而入腎。.....有因質相同者：如藥之頭入頭；幹入肢：皮入皮。又如紅花、蘇木質似血而入血。」李東垣云：「凡藥根有上、中、下，人之身半以上則用頭；在中則用身；身半以下則用梢。藥以頭、身、梢，分為上、中、下。用者，比類相形也。」 以類相從、比類相形，是辨識藥性趨向產生效用的又一個方面。考其實際，並不盡同斯說，這猶如「諸花皆散，旋覆花獨降」一樣，因為在某一藥物一般共性中，還有各自不同的特性。如酸棗仁、合歡，形不似心而入心安神；蘇子、杏仁，皆富含油質，並不枯燥而入氣分治咳嗽；JII芎、桃仁，藥汁皆不似血而入血活血；再如天麻，乃根塊，不是枝，而用於四肢麻木、手足不遂；蔓荊子是果實，卻不降而上清頭目等。總而言之，「因形相類」，乃意測類比的方法，能解釋一部分藥物的作用，而藥物的性能，確是重要關鍵，未可忽略。
藥無定用 《吳醫彙講》謂：「寒熱溫涼，有一定之藥，無一定之治。入臟入腑，或補或攻，其氣味與性，不可不細按也。故有正用，亦有反用；有獨用，又有兼用，並有活用、借用之不同。如寒可以治熱，反用可以入寒；獨用寒而熱可除，兼用寒而熱可制。微行消導，大可和中，稍藉清滋，自能表汗。三隅反焉，而取資無盡矣。」李時珍謂：「古人用補藥，必兼瀉邪，邪去則補藥得力。一開一合，此乃微妙，專一於補，必致偏勝之害。」藥物有一定的寒熱溫涼四種藥性，但用於治病就沒有一成不變的用法。「既無一定之治」，就必須把各種藥物的氣味性能，了然於心，胸有成竹，知某藥入某臟某腑，孰補孰攻，一一詳識不誤。這樣，才能掌握有正治的用藥法，也有反治的用藥法；有只須獨用一藥的，也有需要兼用二藥的；有一病一方須隨證化裁、加減的靈活用法，也有借他藥之性以全本方之療效的，如治陽明火炎於上、少陰精虧於下的頭痛、牙痛、吐血、衄血的玉女煎，用石膏、知母清火，熟地、麥冬滋陰，巧借本無清火功用而其性善下行的牛膝合用，則導血熱下行，始盡全功。採用與疾病性質相反的藥物治病，是為正用(治)，如以寒藥治熱證便是；反過來對內真熱而外假寒的「寒證」，又需要投寒涼藥物以治假寒，是為反用(治)。治熱證純用寒藥則熱速除，因有兼證而兼用寒藥則熱可制伏；中焦不暢，微行消導之劑，大可和中思納；體液不充，稍助清滋之品，自能得汗。倘能舉一反三，臨證自可應付自如。 「用補藥，必兼瀉邪，邪去則補藥得力。」試舉六味地黃丸方義，則明其至理。按地黃甘寒，熟則味厚，用以大滋腎陰，填精補髓，壯水之主，佐澤瀉以疏水道之滯，具一開一合，一動一靜之機；有山萸肉之溫澀肝經，即有丹皮之清泄肝火；有山藥之涼補脾陰，即有茯苓之淡滲脾濕。藥只６味，而補中有消，更使補藥得力而補得其所。
藥借正氣顯功 《馮氏錦囊秘錄》謂：「凡藥皆草木精華，必藉人之正氣為依附，方得運行而獲效。如中氣餒極，雖投硝、黃不能峻下也；營陰枯搞，雖投羌、麻不能得汗也；元陽脫盡，雖投熱藥不覺熱也；真陰耗竭，雖投寒藥不覺寒也；正氣重傷，雖投補藥不覺補也。非醫者立見不移，病人專心守一，焉有日至成功之益哉。」《景岳新方砭》謂：「凡藥之補氣血者，非以藥汁入腹即為人血、藥氣入腹即為人氣也。不過視此經之空虛，引他經之氣血注之耳。」 《傷寒用藥研究》云：「風得船而厲其勢，藥待病以顯其自。」王履《神農嘗百草論》亦云：「藥物癒疾之功，非疾不能以知之。」均謂雖用切病對證之藥，須有憑借始顯功用，須有疾苦才見效力。人體生命機能和生命活動的動力，稱為正氣，中焦脾胃之氣，稱為中氣。藥入於胃，脾氣吸收輸布後，即依附生理功能活動以運行，始得發揮藥理作用而療疾。倘正氣、中氣已經虧損，藥無憑借顯其力，則何效之有？在正氣虧損的情況下，硝、黃就不能通腑瀉下；參、芪也不能益氣補虛；水穀所化生的精微物質及營血若已消耗，即用羌活、麻黃亦不能得汗。腎陽是人體熱能的源泉，如將脫盡，投回陽藥不覺溫暖；腎陰乃臟腑功能活動的物質基礎，如將枯竭，投滋陰藥不覺寒涼。以上所舉之種種生理病理變化，為醫者應及時察覺，當機立斷，從速防治。不然，則噬臍莫及矣。 人身氣血，非藥物所化生，而臟腑經脈亦不憑借藥力進行生命活動，乃生理自然功能在生生不息。人之氣血虧損或因於邪氣或不因於邪氣，醫者用藥，僅是補偏救弊，扶正調元，調其生理自然功能，助其恢復氣血之損，未可視補氣血藥物服後即可為氣為血，而補氣補血尤不可與輸氧輸血等同並論也。
吳鞠通《溫病條辨•治病法論》認為：兵貴神速，機圓法活，去邪務盡，善後務細，對於感染外邪，早平一日則少受一日之害，故曰「治外感如將」；對於內傷病證，醫應坐鎮從容，神機默運，無捷功顯效可見，終使人登壽域，故曰「治內傷如相」。此其宏觀大旨也。若臨證具體用藥，則有「治上焦如羽，非輕不舉」；「治中焦如衡，非平不安」；「治下焦如權，非重不沉」。此三者，究竟何種藥方輕如「羽」？何種藥方平如「衡」？何種藥友重如「權」？吳氏語焉未詳。考《內經》治療總目的，是「調節陰陽，以平為期」。此陰陽，言人身之陰陽也，即「陰平陽秘，精神乃治」(《素問•生氣通天論》)也。藥物也有陰陽之別。寒、熱、溫、涼之四氣(性)，辛、甘、酸、苦、鹹之五味，則性之溫熱者屬陽，寒涼者屬陰；味之辛、甘、淡者屬陽，酸、苦、鹹者屬陰。藥物還分升、降、浮、沉等性質。從藥之作用言，升能上升，降能下降，浮是發散，沉是泄利。凡升浮的陽藥，皆主上行而向外，有升陽、發表、散寒等作用；沉降的陰藥，皆主下行而向內，有潛陽、降逆、收斂、滲利等作用。先賢由藥物性味的厚薄又引申到藥物的輕、重，李東垣認為：「氣味薄者，輕清成象，本乎天者親上也。氣味厚者，重濁成形，本乎地者親下也。」李時珍更明確曰：「酸鹹無升，辛甘無降，寒無浮，熱無沉。」由此可見，氣味與升降浮沉是相互關聯的，並可分輕別重。既有藥物性味的輕、重，就不難理解三焦分治的輕、平、重三種藥方的組成內涵。 《素問•經脈別論)：「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五精並行。」莫枚士《研經言•湯液論》認為：湯液，亦飲也。與水飲入胃後，同樣上下先後分布有序，與疾病相對。「以其先布於上，故遇輕清之藥則先發，而與上病相當(敵)。但先發者先罷，至水精四布而後，輕清者已無力矣。....-重濁之藥，其發既遲，當其醫輸脾歸肺之時，尚未盡發，必至水精四布，而後藥力始畢達，而與下病相當(敵)。此輕清治上，重濁治下所由分也。」又云：「湯液治病，分氣味不分經絡，與針法大異」。是論將藥物的性能作用，與人體生理功能活動緊緊相聯，亦使醫者舉一反三，知藥物性味之不輕清又不重濁者，即平正治中一類也。
方以合藥，劑因用分。七方、十劑及近代自簡趨繁之諸多方劑，難以枚舉，然其組成與用途之規矩則同也。且先談輕方、重方和輕劑、重劑。 輕方，與重方相對待，單用奇方或偶方是也。奇方藥味合於單數，一指只用一種藥物為方；二指方內藥物為超過一以上的單數而言。 重方，即奇方偶方並用是也。《素問•至真要大論)：「奇之不去則偶之，是謂重方。」偶方只用兩味配合；或方內藥物超過二以上的雙數。約言之，單用奇方或單用偶方者為輕方；先用奇方，病不去，再用偶方者，為重方(亦含重疊之意)。這都是古人用陰陽奇偶之數，來指導藥物配伍分「君、臣、佐、使」(主、輔、佐、引)之規則，如：「君一臣二，奇之制也，君二臣四，偶之制也。」後世醫家從臨床實踐觀察到，方藥味數或奇或偶，與療效無關緊要，近已不拘其說，並把重方視為質量重量之重。 夫方者，法也，謂辦事之條理也。如對症用藥，藥雖切中病情，而配伍不規範、無條理，「謂之有藥無方」，譬如寫字，用筆已工，而配合顛倒；或守一方以治病，方雖良善，而其藥有一二味與病情不貼切，「謂之有方無藥」，如字形具備，而點畫不成。所以古今皆稱方劑，以有方始有劑也，即所謂「方以合藥」。《醫學源流論•方藥離合論》特意指出：「故善醫者，分觀之而無藥弗切於病情，合觀之而無方不本於古法。....而不然者，偶或取效，隱患必多。」 藥經配合而成者曰劑，如方劑。方劑有丸、散、膏、丹、湯、酒、錠等等之不同，則稱劑型，即方劑之形式。皆分別便於發揮各自的治療作用也，故曰「劑因用分」。唐•陳藏器《本草拾遺》提出宣、補、泄、輕、重、滑、澀、燥、濕十劑之說，近世言方劑者仍宗之。 輕劑作用：①輕可去實，如麻黃、桂枝、桑葉、菊花之類。例如風寒在表，發熱惡寒，頭身骨節疼痛，無汗而喘，須輕開肌表以祛邪，用麻黃湯。②輕清治上，例如太陰風溫，但咳，身不甚熱，微渴者，須用辛涼輕劑桑菊飲輕解上焦之邪，所謂「治上焦如羽，非輕不舉也」。 重劑作用：①重可鎮怯，如龍骨、牡蠣、磁石、朱砂之類。例如傷寒，火逆驚狂，起臥不安，汗出肢冷，須鎮驚安神，用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯。②鎮攝浮陽，例如心悸失眠，耳鳴耳聾，視物昏花，及癲癇，須用磁朱丸，所謂「治下焦如權，非重不沉也」。
毛公裕，年八旬，夙患痰喘，因過度操勞而病劇，伏於几上，七日不能平臥。徐大椿診為上實下虛證，用清肺消痰方，第送服人參小塊一錢(３g)，二劑而癒。後年餘，痰喘復發，按前方加人參入煎，不惟無效，而喘逆更甚。再請徐診，仍以人參切成小塊，以原方送服之，亦兩劑而癒。徐大椿認為，下虛當補，但痰火在上，補必增盛，人參作小塊則其性未發而清肺之藥已經得力，過腹中人參藥性始發，補虛而不助痰，病自獲痊。王世雄曰：「人參不入煎，取其下達，與丸藥噙化欲其上戀，皆有妙義。用藥者勿以一煎方為了事也。」此例，大大啟人思路。惜今有少數藥房，無視醫方注明的先煎、後下、布包及研末和服之矚，一起並為一包，入水煎服，還美其名曰「總和」，使醫家病家，徒喚奈何！
淮安程春谷，素有腸紅便血症，有一日，忽然下血太多，暈倒在地，不知人事，急以人參一兩(約30g)、附子五錢(約15g)煎湯灌之而甦。嗣後，遂日日服人參、附子，偶或間斷，則手足如冰，語言無力，醫者亦守溫補方不變，僅能支持。徐靈胎診其穴脈極洪大而時伏、面赤有油光，舌質紅而不潤，失眠已逾旬日。徐用白茅根四兩(約120g)作湯為主，輔以清涼平淡之品，與參、附正相反，初服一劑，當時稍得安臥，二劑，手足轉溫，三劑後，起坐不眩而體漸康。徐曰：「血脫扶陽，乃一時急救之法。脫血，乃亡陰也。陽氣既復即當補陰，而(用參、附)更益其陽，則陰血愈虧，便有陽亢之病。其四肢冷者，《內經》所謂熱深厥亦深也。不得臥者，《內經)所謂陽勝則不得入於陰，陰虛故目不瞑也。白茅根交春透發，能引陽氣達於四肢，又能養血清火，用之，使平日所服參附之力，皆達於外，自能手足溫而臥矣。」按白茅根甘、寒，一般用於涼血止血，清熱利尿，及熱病煩渴、喘急，皆因其能清肺、胃伏熱。徐從白茅根交春透發而悟出有引陽氣達於四肢的作用，並用之應驗，其乃發他人所未發也。
《慎疾芻言•用藥)一文，謂醫道起於神農之著《神農本草經》。以一藥治一病，但一病可有數症，例舉了病、症不能混為一談，即「統名為病，如瘧、痢之類；分名為症，如瘧而嘔吐、頭痛，痢而寒熱、脹痛之類」便是。取藥之對症者，合幾味按配伍原則而成方，故治病必先有藥，而後有方。特別要講求辨證(症)用藥之法，最忌「先有一六味、八味、理中等湯橫於胸中而硬派人服之也」。若風寒痰食合而為病，必審辨風居幾分，寒居幾分，痰、食居幾分，而藥則隨其邪之多少以為增減，或一方不能兼治，則先治其最急者。「以無一味虛設之藥，無一分不斟酌之分兩」為準。如不論何病，輕率以幾味溫補之品投之，效則引為己功，死則以為病本不治，尤可惡者，是襲用幾句陰陽虛實、五行生剋等籠統套語以欺人，使人深信不疑，自詡為得醫學之捷徑。尚有閑居涉獵醫書，不求專精之輩，也蹈襲籠統謬說，與行醫者同聲合氣，聳人聽聞，此皆欺世騙人、沽名釣譽之徒，醫家病家當明辨之。
《素問玄機氣宜保命集》芍藥湯，治痢疾初期實證，下膿血，腹痛，裡急後重。方中芍藥療邪氣腹痛，緩中散惡血，為本方之主藥；當歸和血；大黃、黃芩、黃連化濕熱，除積滯；檳榔消導下氣；肉桂溫中行氣；甘草和中緩急。臨床常用於初痢，鮮有用於久痢體弱者。方中大黃、肉桂二味，皆非君藥，而常熟江育仁先生匠心獨運，以此二味治癒久痢，啟迪他人。 有位痢疾患者，從盛夏罹疾延至秋涼，雖經醫治，下痢仍然不止，赤白粘凍夾雜，量少不爽，腹痛肛墜，不思飲食，納食則噁心欲吐，形瘦骨立，體弱難支。脈沉，舌質淡紅，苔乾而白。先生認為證屬中氣虛，胃陰耗，脾陽已困，而邪毒積留腸曲，斷為「因病致虛，非因虛致病。只用大黃、肉桂二味(常用量？)，用沸水泡浸，取其氣味，服後，下宿積膿血便甚暢」，證情逐漸緩解而痊。
河北高式國云：亡友王哲言之師，是遼寧高學良先生。有一日，先生出診回來，因心有所思，沒注意，頭忽碰撞電線桿子，額棱腫破。學生說：先生老矣，行路要小心，再出門須人侍從。先生曰：「心不在焉，視而不見也。」學生問：師又想何書？答曰：「為重病謀治法耳。」詢知是為血崩考慮。問用何藥？先生曰：「四兩紅花。」當時忙為先生敷藥，不及細問。學生想，論治雖有通因通用之法，何至紅花用四兩之多？後得其詳：用童便炒黑，研細，分多次服」11字。 按：紅花怯瘀血，生新血，為婦科經、產病症常用藥，治產後血暈、口噤及腹中惡血絞痛等。朱丹溪認為多用破留(瘀)血，少用養血。繆希雍謂紅花乃行血之要藥。童便，即無病童勇清澈之尿液，味鹹性寒無毒，效能滋陰降火，用為止血消瘀藥。紅花以童便炒黑，又兼吸著作用，故能伏虛火而血不妄溢。高學良先生治病用藥，心謀神運，如此精專，已至忘我之境。
藥物性味，基本上是不會改變的，若精心以他藥調配，從方劑上講，是可以左右其性而揚其功用之長的。凡用藥，必先通過辨證，而立方，尤須靈活調配。江蘇屠揆先老中醫說：所謂調配，就是指某種藥物的功用，與病人之證候相符，而該藥的性質卻與病因相悖時，就必須加用其他藥物以調配之。例如麻黃，能平喘，其性溫，用與寒喘，自然很適當，再輔以祛寒或化痰藥，則效用更明顯；若用於熱喘，其治喘功用是對症的，但麻黃之溫性卻與病因不相宜，若加用石膏、甘草之甘寒以調配之，則麻黃雖屬辛溫，而仍可用於熱喘。又如大黃，為苦寒通下藥，用於熱邪閉結，當然適合；若用於寒阻，就必須配以溫熱藥。大黃附子湯、溫脾湯，都屬溫下方劑，左右其寒溫之性，並不改通下之長。 按：仲景《傷寒論》、《金匱要略》制方用藥，很多寒熱並用，攻補兼施，調配非常神妙，堪供師法。倘若執一不化，治寒證盡取熱藥，不用一味寒藥，治熱證純投寒藥，而不用一味熱藥，如此嚴格限制，似乎符合「治寒以熱」之原則，但在利用某藥的特長方面不免有不足之處，亦難能切合病機。
效不更方，繼續服用，僅限於單一的或慢性的病證。為鞏固成效，可連服原方。用於時病的方藥，就須中病即止，不應守方不變，因病易轉而藥不變，每致惡化而履險境。 北京某先生，不僅重視總結成功經驗，也善於總結失敗的教訓，警示後學，值得敬佩。(名老中醫之路•學醫在勤奮臨證談貴辨析》一文內，介紹其曾治陳某患溫病逾月案。先生接診時，病人僵臥，目直視，面色晦滯，昏睡不醒，舌質紫而苔黃厚，覺脈如轉索，肢涼氣微。察知前醫重用煆石膏，失卻解肌之效，遂致熱邪內伏不得外達。證屬熱伏於內，但元氣已衰，乃用人參、淡附片、紫油桂各1.5g，煎水頻服以顧其本，觀其動靜。次日晨，家人來告：「藥後至半夜時，病者眼啟能言，稍思飲食，四肢轉溫而能屈伸。」該先生因忙於診務、以為既已見效，可守方不變，囑其繼進２劑。未料３日後，家屬張惶來訴：「服完兩劑後，驟然煩躁不安，赤身裸體，言語不休，行動狂妄，如有神憑。」視之果然。細按脈證，純係一派陽明腑實之候。遂用增液承氣湯化裁，以滋陰潤燥，蕩滌腑實。當晚下燥屎20餘枚，２日後，熱退身清而癒。先生自責臨證草率從事，致生變端，故深為內疚。
《備急千金要方》云：「讀方三年，便謂天下無病不可治；治病三年，乃知天下無可用之方。」此真臨床閱歷有得之言。因為，人之疾病，不可能按方書所述那樣去表現，讓醫生來按圖索驥。用藥治病，就難在與病因病機病候的貼切、中肯。湖南某老中醫在開業當年盛夏，就曾發生過用藥過偏而誤人一例。「一女性患者，二十餘歲，病頭痛高熱已五日，體溫高達40.5℃，神識朦朧，自汗，煩躁，口渴引飲，舌苔薄黃，邊尖質紅，脈象滑大而數。根據臨床表現，診斷為暑熱熏蒸，熱蒙清竅，投以白虎湯加減。方用生石膏15g，鮮生地24g，知母６g，菖蒲３g，金銀花12g，黑山梔、竹葉各９g，蘆根15g，甘草1.8g，２劑。翌日下午復診，體溫雖降至36.2℃，而神識昏迷加深，呼吸不勻，汗出肢厥，舌苔乾枯，脈象細微，呈心氣衰竭之象，急改投生脈散加附片以救逆，終歸無效。」該醫自省，一、診斷不明；二、只知白虎湯證悉具，對脈象之虛實未詳辨；三、未顧及暑熱傷氣和壯火食氣之患，只知寒涼清熱，未佐益氣之品以扶正。認為咎無可辭。按：白虎湯證，脈雖大而重按虛軟者，亦應禁用。從客觀實際上看，該證或屬邪熱逆傳心宮而內閉外脫，未可盡責藥誤。 |
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